GLOMERULONEFRITIS AGUDA Y GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA

Esquema del aparato yuxtaglomerular

GLOMERULONEFRITIS AGUDA

Es el proceso inflamatorio que afectan a los glomérulos y pueden llevar o no a la disfunción de los mismos

Se presenta como características anatómicamente por alteraciones inflamatorias de los glomérulos y, clínicamente, por un síndrome nefrítico agudo. Presentan hematuria, cilindros hemáticos en la orina, azoemia, oliguria e hipertensión de leve a moderada, puede haber proteinuria y edemas.

Glomerulonefritis  postestresptocócica

Caracterizado histológicamente  por la proliferación difusa de células glomerulares, con emigración de leucocitos. Lesiones habitualmente causadas por inmunocomplejos.

Aparece luego de 1 a 4 semanas después de la infección estreptocócica de la faringe o la piel.

Asociadas al hacinamiento y falta de higiene.

Afecta a niños entre 6 a 10 años, aunque también puede afectar a adultos.

Solo algunas cepas de estreptococos beta-hemolíticos del grupo A son nefritógenas

Hay títulos elevados de anticuerpos dirigidos contra uno o m{as antígenos estreptocócicos . se presentan depósitos inmunitarios de aspecto granular en los glomérulos indica un mecanismo mediado por inmunocomplejos, como también el hallazgo de depósitos electrodensos. En los glomérulos afectados se pueden encontrar  un antígeno citoplasmático, estreptotosina y varios antígenos catiónicos, como la proteína NSAP  (proteína asociada a cepas nefríticas) relacionada con la estreptocinasa y exclusiva de las cepas nefritógenas del estreptococo.

Generalmente se presenta en el niño después de una 1 a 2 semanas de una faringitis, el niño presenta malestar, nauseas, fiebre, oliguria y hematuria. La orina presenta cilindros hemáticos proteinuria ligera (menos de 1g/día) edema preorbitario, e hipertensión de leve a moderada. En los adultas la aparición es una hipertensión brusca o edemas, a veces acompañado de elevación de BUN. Podemos detectar por medio de exámenes de laboratorio  títulos elevados de anticuerpos antiestreptocócicos (ASO) descenso de la concentración sérica  del C3 y otros componentes de la cascada del complemento, así como presencia de crioglobulinas en el suero.  La gran meyoría de los niños mejoran con una dieta estricta en sodio y agua, pero en un porcentaje muy pequeño pueden desarrollas complicaciones. En el adulto un menor porcentaje puede recuperarse totalmente, el resto desarrolla glomerulonefritis crónica, otros el síndrome glomerulonefritis rápidamente progresiva.

Vista histológica de glomérulos con infiltrado celular

Glomerulonefritis aguda no estreptocócica

También se puede desarrollar una glomerulonefritis similar a la anterior pero por otro tipo de infecciones, como infecciones bacterianas (endocarditis estafilocócica, neumonía neumocócica y meningococemia) virales (hepatitis B, Hepatitis C, parotiditis, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana HIV) o por infecciones parasitarias ( paludismo, toxoplasmosis). En todos estos caso se encuentran por inmunofluorescencia depósitos granulares y jorobas subepiteliales características de nefritis por inmunocomplejos.

GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA (CON SEMILUNAS)

Es un síndrome asociado a una lesión glomerular grave y no corresponde a ninguna forma etiológica específica de glomerulonefritis. El paciente va a presentar perdida rápida y progresiva de la función renal asociada a oligonuria intensa, y si no llega a tratarse a muerte por insuficiencia renal en pocas semanas o meses.

Cuadro histológico: formación de semilunas en la mayoría de los glomérulos, estas semilunas están dadas por la proliferación de las células epiteliales parietales que cubren la cápsula de Bowman y por otra parte, a la infiltración por monocitos y macrófagos.

Preparado histológico de una GNRP

La mayoría de los casos esta dado por lesiones de complejos inmunes. Tenemos GNRP que debe considerarse como una enfermedad inducida por anticuerpos anti-MBG, donde hay una aparición en la MBG de IgG y en varios casos de C3. También se puede dar que estos anticuerpo anti-MBG hagan una reacción cruzada y afecten a la membrana basal de los alveolos, produciendo hemorragias pulmonares (síndrome de goodpasture). Esto puede estas dado porque el anticuerpo anti-MBG reaccione contra la cadena alfa3 del las fibras de colágeno tipo IV, que se encuentran a nivel  de la cápsula de Bowman y de la membrana basal de los alveolos.

Una segunda posibilidad de desarrollar esta enfermedad es mediada por inmunocomplejos. Puede ser una complicación de cualquier nefropatía por inmunocomplejos . los estudios de inmunofluorescencia de muestran el patrón característico granular de la tinción del depósito de inmunocomplejos. Estos pacientes no suelen mejorar con plasmaféresis, y precisan el tratamiento de la enfermedad de base.

Una tercera posibilidad es la de tipo pauciinmune. La mayoría de los afectados presentan en el suero anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA), de patrón citoplasmático (C ) o perinuclear (P) . Estos anticitoplasmas también pueden llegar a generar vasculitis, como la granulomatosis de Wegener o la poliarteritis microscópica, aunque en muchos casos la glomerulonefritis pauciinmune con semilunas es un proceso aislado, por lo tanto idiopático.

Los pacientes van a presentar hematuria con cilindros hemáticos en la orina, proteinuria moderada que puede llegar a rangos nefróticos, hipertensión y edemas de intensidad variable. En el síndrome de Goodpasture puede presentarse hemoptisis y hemorragias pulmonares graves, puede ser tratado con plasmaféresis, precoz e intensiva junto con la administración de anticuerpos y agentes citotóxicos puede ir seguida de la recuperación renal. La determinación sérica de anticuerpos anti-MBG, anticuerpos antinucleares y ANCA es de ayuda en el diagnóstico de los diferentes tipos.  Otras formas de GNRP también responden al tratamiento con esteroides y agentes citotóxicos. A pesar del tratamiento, es frecuente que los pacientes requieran diálisis crónica o trasplante.

NEOPLASIAS

Neoplasia

La célula puede desarrollar diferentes cambios reversibles cuando esta bajo el estímulo del strees. Estos cambios son:

Hipertrofia: es el aumento de tamaño de las células de un órgano y por lo tanto el aumento de este mismo órgano. Este aumento de tamaño va a estar dado por una mayor producción de proteínas y no por un aumento de números de células. Puede también ser acompañado de una hiperplasia. En el músculo esquelético, y cardíaco estos procesos son puramente hipertróficos, ya que no pueden dividirse las células para generar nuevas células. En cambio en el musculo liso las células si pueden dividirse generando nuevas células y por lo tanto la hipertrofia puede estar acompañada de la hiperplasia. Ej durante el embarazo se produce un agrandamiento del útero, dando tanto una hiperplasia como una hipertrofia.

Hiperplasia: Es el proceso por el cual se genera mayor número de células generando un órgano más grande. Puede ser fisiológicos como por ejemplo en una mama lactante, o patológico como por ejemplo después de una menstruación normal se produce un desequilibrio entre estrógenos y progesterona que prodicen una hiperplasia en el endometrio.

Atrofia: Es el proceso por el cual una célula pierde tamaño por pérdida de sustancia celular, esto no quiere decir que la célula muera. Ej cuando se utiliza un yeso en la pierna, esto provoca que el músculo esquelético se atrofie por que no se esta utilizando y de este modo disminuya de tamaño el músculo.

Metaplasia: Es el cambio de células maduras por otras maduras a causas de estímulos permanentes. Lo que producen es que un epitelio como por ejemplo en ciliado del aparato respiratorio superior cambie a un epitelio escamoso por el estímulo dañino del cigarrillo. Este cambio se hace para proteger el epitelio, pero de esta manera pierde su función original.

Displasia: no es un mecanismo de adaptación como los anteriores, sino que es un cambio en la arquitectura y en la polaridad de los tejidos. Con frecuencia hay núcleos hipercromáticos, muy grandes, mitóticos, y en ubicaciones anormales. El proceso de displasia no es una neoplasia, sino un carcinoma in situs, una fase preinvasiva del cáncer.

Neoplasia: Es una masa anormal de tejido que crece de forma despareja con los tejidos normales, continúa con su crecimiento a pesar que termine el estímulo que le dio origen, es una masa totalmente inútil que consume nutrientes de aquello que lo alberga.

Un tumor es sinónimos de neoplasia, la neoplasia puede ser maligna o benigna. El tumor maligno es sinónimo de cáncer.

Un tumor benigno queda encapsulado, no metastatiza, las células son diferenciadas, tienen un crecimiento lento y no infiltran los tejidos donde están localizados. Por el contrario los tumores malignos si metastatizan, esto quiere decir que “viajan” hacia el torrente sanguíneo y buscan posarse en otros tejidos para seguir su crecimiento. No tienen capsula, las células son indiferenciadas en algunos casos, infiltran el tejido donde se encuentran y crecen de manera rápida.

Para evitar estos tumores las células cuando van a dividirse tienen que cumplir con una serie de pasos bien regulados. Dos puntos importantes en la regulación del ciclo celular es  el pasaje de G1 a S, donde se encuentra la proteína retinoblastoma (RB) impide este pasaje, pero al ser fosforilada por la CDK4 se inhibe su acción y se permite que continúe el ciclo. También un punto importante es el gen p 53, quien controla que la replicación del ADN sea correcta y de no ser así frena el ciclo celular. Si no se puede reparar el daño encontrado en el ADN se induce a la apoptosis.

Si estos puntos de regulación son pasados por alto y el ADN acumula mutaciones, estas van a desencadenar en una neoplasia. 

INFLAMACIÓN

Es la respuesta de los tejidos vascularizados antes la agresión de una noxa. Este proceso sirve para neutralizar la infección y luego reparar el tejido dañado, por medio de células parenquimatosas vecinas, o fibroblastos, o ambos.

-Causas de la inlfamación:
  Infecciones microbianas
  Ag. físicos ( ej quemaduras, radiaciones y traumatismo).
  Ag. químicos (toxinas y sustancias caústicas).
  Tejidos necróticos.
  Reacciones inmunológicas.

Este proceso de inflamación lo podemos dividir en una inflamación aguda y una crónica. La aguda se lleva a cabo dentro de las primeras 24hrs donde se produce un exudado, líquido extravascular rico en proteínas y con una densidad mayor a 1020. Se producen alteraciones en la permeabilidad vascular.
El exudado puede ser seroso, fibrinoso, purulento o supurado, hemorragico, o mixto.

Las células que participan: neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfocitos, monocitos y plaquetas.
Mediadores químicos: histamina, serotonina, sistema de las quininas (bradiquinina) sistema del complemento(c3) sistema fibrinolítico de la coagulación, y por ultimo derivados del ác. araquidónico (lipooxigenasas y ciclooxigenasas)
La inflamación crónica se da luego de mucho tiempo. Y se puede formar por:
-Luego de una inflamación aguda.
-Por recurrencia.
-Puede ser crónica de entrada, como en las enfermedades autoinmunes.

Caracterizado por: la participación de células mononucleares, proloferación de fibroblastos y vasos sanguíneos, producción de lesión tisular y reemplazo por fibrosis. Pueden ser inespecíficas o granulomatosas.
Las infecciones granulomatosas pueden darse por procesos inmunes o por cuerpos extraños, en donde se produce un acumulo de células rodeando a ag. infeccioso. Primero se realiza una capa de macrófagos, luego una de linfocitos, y por último de fibroblastos.
La reparación de los tejidos se puede ser por cicatrización o por una reparación propiamente dicha donde el tejido queda como si nunca hubiera sufrido alguna injuria, esto se da en los tejidos lábiles, aquellos que se multiplican toda la vida (epitelios). O ser estables, no se multiplican regularmente (hígado) o permanentes aquellos no se multiplican (neuronas, musc. esquelético), en estos dos últimos el tejido se cicatriza por un aumento del colágeno.

Muerte Celular

La célula puede dañarse por varias causas:

Por una hipoxia: donde disminuye el suministro de oxigeno que llega a la célula.

Por una isquemia: donde no solo hay una falta de oxigeno sino tambien de nutrientes

Puede estar dado por agentes biológicos: como hongos, bacterias o virus.

Por agentes físicos: como la altas temperaturas, quemaduras, frios, radiaciones, etc.

Agentes químicos: ej. alcohol.

Alteraciones genéticas: ej. S. de down.

Las lesiones celulares pueden ser:

Reversibles: es la cual en la célula se producen cambios morfológicos que no son definitivos, sino q si se deja de dañar a la célula, esta puede volver a su estado normal.

Estos cambios son: edema celular, desprendimiento de ribosomas perdida de microvellosidades , etc.

Irreversibles: son aquellos cambios morfológicos que llegan a un punto de no retorno y no se puede volver a su forma normal. Estos cambios son: lesiones extremas en la membrana celular,  liberación (por parte del RE y de las mitocondrias) e ingreso de calcio a la célula, perdida de proteínas y enzimas. Activación de fosfolipasas, que degradan fosfolípidos de la membrana. Proteasas, q degradan proteínas de la célula, por ej las del citoesqueleto produciendo la perdida de la forma de la célula y dejando las figuras fantasmales. Y las ADNasas, que degradan el ADN al azar.

NECROSIS

Es el proceso por el cual se produce la muerte de tejidos vivos. Se produce la perdida del ARN, degradación de proteínas, pierde su basofilia, la membrana se desintegra, lo esto produce q todo el contenido citoplasmático pueda pasar al espacio extracelular, produciendo de este modo a su vez daño en células vecinas, y atrayendo a componentes q participan en la inflamación desencadenando todo el proceso de inflamación.

Las necrosis pueden ser:

Licuefacción: Se da en infecciones bacterianas piógenas y en infarto cerebral produciendo pus.

De coagulación: Se deja la estructura de la célula. Se da en todos los infartos menos en el cerebral.

Gangrenosa: Se dan en tejidos que pierden su irrigación y luego se infecta por bacterias, en miemb. Inf. Puede ser: seca, húmeda o gaseosa.

Fibrinoide: Se da por depósitos de complejos inmunes, se ve en las vasculitis.

Caseosa: Se da en el centro de granulomas inmunes, es característico de la tuberculosis.

Grasa: puede ser enzimática de la grasa, como en la pancreatitis y peritoneo donde se producen una nebulosa amarilla donde no se van contornos celulares o puede ser por traumatismos, cirugía o irradiación de la mama, dond ese forma un nódulo duro.

APOPTOSIS

Es un proceso por el cual la célula es programada para su propia muerte.

Los pasos a seguir son:

Primero la activación de las caspasas que son proteínas que van a degradar al citoesqueleto produciendo que el tamaño de la célula sea disminuido.

Segundo se produce la condensación de la cromatina por una endocucleasa que degrada al ADN. El núcleo se fragmenta en dos o tres vesículas.

Tercero: la célula termina formando vesículas con su contenido citoplasmático, llamados cuerpos apoptósicos, formados por una transgrutaminasa.

Por ultimo: estos cuerpos son endocitados por células vecinas o por macrófagos, evitando así el proceso de inflamación ya q no fue liberado al espacio extracelular ningún contenido intracelular.